Examen de mamas
Las
mamas se ubican sobre el músculo pectoral mayor y por lo general se extienden
verticalmente desde el nivel de la segunda costilla, hasta la sexta o séptima. En
sentido horizontal, se extiende desde el borde del hueso esternón hasta una
línea media, imaginaria, de la axila. A nivel del extremo anterior más distal
del tórax, a la altura del tercer espacio intercostal, la piel se especializa
para formar la areola y el pezón.
Cada
mama limita en su cara posterior con la aponeurosis o fascia del músculo
pectoral y contiene abundante tejido graso allí donde no hay tejido
glandular.
La
grasa y el tejido conectivo, junto con los ligamentos de Cooper (que unen la
glándula a la piel) constituyen un verdadero ligamento que dan forma y la
sostienen, permitiendo el deslizamiento normal del seno sobre los planos
musculares subyacentes.
La
mama, además, contiene vasos arteriales, venosos y linfáticos, así como
elementos nerviosos. No existe dentro del seno nada que se parezca a una
cápsula continua que envuelva a la mama. De hecho es muy común que exista un
tejido llamado aberrante o ectópico (literalmente ‘fuera de sitio’) en zonas
bastante alejadas de la mama.
La
circulación sanguínea arterial de las mamas proviene de la arteria
torácica interna (antes llamada arteria mamaria interna), que
deriva de la arteria subclavia; de la arteria torácica lateral, de la arteria
toracoacromial (ambas nacen de la arteria axilar) y de las arterias
intercostales posteriores. El drenaje venoso de los senos es realizado
principalmente por la vena axilar, aunque también pueden participar las venas
torácica interna e intercostales. Tanto los hombres como las mujeres tienen una
gran concentración de vasos sanguíneos y nervios en los pezones.
En
ambos sexos, los pezones tienen capacidad eréctil como respuesta tanto a
estímulos sexuales, como al frío. La inervación de las mamas es dada por
estímulos de ramas anteriores y laterales de los nervios intercostales cuatro a
seis, provenientes de los nervios espinales. El pezón es inervado por la
distribución dermatómica del nervio torácico T4.
La glándula mamaria consta de dos elementos fundamentales:
1.
Acinos glandulares, donde se encuentran las
células productoras de leche
2.
Ductos, un conjunto de
estructuras tubulares y huecas, ramificadas en forma de árbol, cuyas luces
confluyen progresivamente en canalículos más y más gruesos hasta terminar en
uno de los doce a dieciocho vértices llamados galactóforos.
3.
Los galactóforos son dilataciones ductales a modo de
reservorios situados inmediatamente por detrás del pezón, formados por un
epitelio escamoso no querantinizado.
Drenaje linfático
Aproximadamente
un 75% de la linfa proveniente de las mamas viaja a los ganglios linfáticos de
la axila del mismo lado. El resto viaja a los nódulos paraesternales, a la mama
del lado opuesto y finalmente hasta los ganglios linfáticos abdominales.
1.
Los nódulos axilares incluyen el grupo inferior o pectoral
que drena la parte profunda y transmuscular ,
2.
El grupo interno o subscapular que drena la parte interna
de la glándula mamaria
3.
El grupo externo o humeral que drena el borde externo de la mama
4.
El drenaje linfático de las mamas drena en los ganglios linfáticos
de la axila.
Este
drenaje tiene particular importancia en la oncología, debido a que las mamas
son un lugar frecuente de desarrollo de cáncer, si células malignas se
desprenden del tejido mamario, podrían dispersarse a otras partes del cuerpo a
través del sistema linfático produciendo metástasis. El hecho de que los vasos
linfáticos recorran el tejido transmuscular del pectoral mayor es justificativo
para la extirpación del mismo en el tratamiento quirúrgico del cáncer de
mama la llamada mastectomía radical de Halsted.
Desarrollo
El
desarrollo de los senos es uno de los signos de la madurez sexual femenina.
La
mama experimenta cambios a lo largo del desarrollo del individuo. Salvo casos
particulares, más o menos patológicos, la mama del varón se atrofia por
completo, si bien el conjunto areola-pezón nunca desaparece y conserva siempre
su sensibilidad particular y la capacidad de fruncimiento de la areola y de
erección del pezón ante los estímulos.
Los
varones sometidos a tratamiento con estrógenos o que abusan de ciertas drogas,
pueden desarrollar acúmulos de grasa que toman la forma de mamas
(pseudoginecomastia) pudiendo secretar fluidos espontáneamente, aunque sin
contenido lácteo. El desarrollo de verdaderas mamas en los hombres, compuestas
por glándulas y demás estructuras, se denomina ginecomastia. Los varones obesos
también suelen desarrollar una pseudoginecomastia, pero sin los componentes
anatómicos femeninos.
En
casos aislados existen individuos con más de dos glándulas, lo que se conoce
como polimatía. Cada mama "de más" se denomina "mama
supernumeraria" y tiene una situación anormal, aunque casi siempre se
localizará dentro de una línea imaginaria situada a cada lado del cuerpo, desde
el vértice de la axila hasta la cara lateral del labio mayor de la vulva (base
del escroto en el varón) del mismo lado. La presencia de pezones
supernumerarios, de diferentes proporciones y composición, se conoce como
politelia.
Cambios durante el embarazo
Durante
el embarazo el aumento en los niveles de estrógenos y progesterona estimula el
desarrollo glandular. Las mamas tienden a hacerse esféricas debido al aumento
del tejido adiposo.
En
este periodo las mamas se vuelven turgentes y aumentan de tamaño. La
pigmentación de la piel de la areola y del pezón aumenta muy notablemente y
aparecen una pequeñas eminencias granulares en los bordes de las areolas
conocidas como tubérculos de Morgagni, correspondientes al desarrollo de
glándulas sebáceas. La circulación de la mama aumenta y se hacen prominentes las
venas superficiales, sobre todo en las mujeres de raza caucásica (raza blanca),
efecto que se puede incrementar durante la lactancia.
Cambios durante la lactancia
La
lactancia tiende a mantener los cambios ocurridos durante el embarazo. Al
inicio de la misma y durante las primeras horas, los repetidos intentos de
succión por parte del neonato acaban por provocar la salida de una secreción
espesa y amarillenta, rica en colesterol, llamada calostro.
Funciones de la mama (lactancia)
La
producción de leche en las mamas comienza desde antes del parto, sin embargo,
la salida de líquido no se suele producir hasta ese momento, debido a la
disminución en las concentraciones de progesterona y la producción de
prolactina y oxitocina.
A
partir de ese momento (en algunas mujeres desde antes) la mama segrega
calostro, un líquido espeso con suaves propiedades laxantes (tiene un contenido
elevado de cloro, sodio, potasio y proteínas) que facilita la evacuación del
meconio del intestino del recién nacido. El calostro es segregado durante tres
días, una leche intermedia durante los quince siguientes para dar paso a la
leche madura posteriormente.
La
leche materna contiene más de 300 componentes, entre los que incluye
proporciones elevadas de agua (hasta un 85%). Aunque podría parecer que esta
circunstancia limita el aporte de nutrientes al neonato es importante
considerar que una osmolaridad elevada no es fácil de equilibrar por parte del
riñón del lactante que, en sus primeros meses, debe extraer el agua que
necesite de la leche y sin aportes adicionales.
La
composición de la leche materna varía de acuerdo a la edad del neonato, el
clima y las necesidades específicas del neonato.
En
la leche se encuentran numerosos nutrientes, así como proteínas, aminoácidos,
vitaminas, y minerales esenciales además de encontrarse una potente de
inmunoglobulinas tipo IgA que actúan como anticuerpos proporcionando al neonato
una importante protección ante potenciales infecciones.
Las
formulas lácteas elaboradas a partir de leche bovina, carecen de este
componente, y aunque recientemente algunos laboratorios tal es el caso de
Bayer, indican que la gammaglobulina (o inmunoglobulina) IgA se conserva en
micro fragmentos dentro de la fórmula, está fútilmente no es provechosa para el
ser humano debido a su estructura molecular ligada a ciertos eslabones de
aminoácidos que el organismo humano no puede reconocer y que incluso en ciertos
individuos se puede rechazar. Esta es una de las razones por las que se recomienda
la lactancia materna durante, al menos, el primer año de vida.
Examen físico
Auto examen de mama
Las
mujeres deben tener el habito de auto examinarse por los menos una vez al mes
para
esto deben de levantar el brazo y con la mano palpar la mama.
Si usted decide llevar a cabo auto exámenes de las
mamas, cerciórese de hacerlo aproximadamente de 3 a 5 días después del comienzo
del período menstrual, tiempo durante el cual las mamas no están tan sensibles
o con protuberancias.
Si usted ha llegado a la menopausia realícese el
examen el mismo día cada mes.
·
Primero, acuéstese boca arriba. Es más
fácil examinarse el tejido mamario si está acostada.
·
Coloque la mano derecha por detrás de la
cabeza. Con los dedos del medio de la mano izquierda presione suave pero con
firmeza haciendo movimientos pequeños para examinar toda la mama derecha.
·
Luego, estando sentada o de pie, examine la
axila, ya que el tejido mamario se extiende hasta esta área.
·
Presione suavemente los pezones,
verificando si hay secreción. Repita el proceso en la mama izquierda.
·
Utilice uno de los patrones que se muestran
en el diagrama para constatar que esté cubriendo todo el tejido mamario.
Luego, párese frente a un espejo con los brazos a los lados.
·
Mire las mamas directamente y en el espejo.
Busque cambios en la textura, como hoyuelos, arrugas, abolladuras o piel que
luzca como cáscara de naranja.
·
Igualmente observe la forma y el contorno
de cada mama.
·
Revise para ver si el pezón está hundido.
Haga lo mismo con los brazos elevados por encima de la
cabeza.
La mayoría de las mujeres tienen algunas protuberancias.
El objetivo es encontrar cualquier cosa nueva o diferente.
Si lo hace, llame al médico de inmediato.
Examen realizado por el medico
Inspección
Se
observa la simetría, volumen coloración, aspecto y orientación de los pezones,
deformaciones o retracciones y compromiso de la piel.
Areola:
es la zona pigmentada que rodea al pezón.
Palpación
Se
efectúa con el paciente en decúbito dorsal, se la pide que levante el brazo del
lado que se va a examinar y se coloca la mano detrás de la cabeza.
La
mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre
sistemáticamente, puede ser en forma radial o cuadrante.
La
palpación debe ser completa sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del
pezón.
Por
el pezón pueden salir distintos líquidos en formas espontanea o exprimiendo la
glándula o el pezón. Esta puede tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo
como: hemático o purulento.
Nódulo
En
caso de la presencia de un nódulo se debe describir:
1.
Ubicación: según los cuadrantes, la distancia respecto al
pezón y hora según la esfera del reloj.
2.
Tamaño: se expresa en centímetro
3.
Forma: redondo, alargado, estrellado etc.
4.
Consistencia: blanda, elástica, fluctuante, dura.
5.
Bordes: bien definido o difícil de precisar.
Lesiones de las mamas
Cáncer
El
cáncer de mama constituye una de las neoplasias mas frecuentes en el mundo y es
la segunda causa de mortalidad por cáncer en la mujer.
Los
factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama son:
·
La edad (riesgo
progresivo)
·
Familiares cercanos que
hayan tenido cáncer de mama.
·
Antecedente de haber
tenido cáncer de mama.
·
Menarquía precoz( antes
de los 12 anos)
·
Menopausia tardía después de los 55 anos.
·
Primer parto después de
los 30 anos.
·
No haber tenido hijos
·
Menopausia después de los 55 anos.
·
Irradiación.
Manifestaciones clínicas comunes a todas la lesiones malignas de
la mama.
El
signo inicial mas común en el cáncer de mama es el tumor, que en mucho de los
casos es indoloro y es descubierto de manera incidental por la paciente o
durante un control médico.
1.
El 40% de los carcinomas se ubican a nivel del cuadrante
superior externo.
2.
El 16% en el cuadrante
superior interno.
3.
El 29%en la región central.
4.
El 10 % en el cuadrante inferior externo.
5.
El 5% en el inferior
interno.
6.
El dolor es un síntoma poco común y solo se presenta en 6% de
los carcinoma.
Las
lesiones malignas pueden adherirse a los músculos pectorales o a la aponeurosis
del pectoral mayor, lo que determina la fijación de la lesión; la adherencia a
la piel supra yacente y a los ligamentos de Cooper determina la retracción y la
formación de hoyuelos a nivel de la piel o el pezón.
El
derrame por el pezón es un síntoma poco frecuente y ocurre en 3% de los
pacientes; puede ser de origen fisiológico o patológico, este último ha debido
a inflamación o proliferación epitelial.
La
afección de las vías linfáticas causa linfedema localizado; en este caso la
piel se pone gruesa alrededor de los folículos pilosos exagerados, cambio
denominado piel naranja.
El
carcinoma inflamatorio es una entidad anatomoclinica que se presenta en el 1.5
a 3% de todos los carcinomas de mama. Se trata de un carcinoma ductal
infiltrarte con embolo tumorales en los linfáticos de la piel y se asocia a
características como eritema, edema y piel de naranja; la masa tumoral se
presenta como difusa o no definible. Hay ausencia definible de polimorfo
nucleares y de linfocitos en la cercanía del tumor, edemas en la mayoría de los
pacientes ya que hay metástasis axilares en el momento del diagnostico.
Si
el carcinoma inflamatorio se presenta durante el embarazo, alrededor de 50% de
las mujeres con esta modalidad fallecen en los meses siguientes.
Los
carcinomas tienden a diseminarse ya sea por vía linfática o hematógena, el
drenaje linfático de la mama en su mayor parte se dirige hacia los ganglios
axilares, donde se localiza la mayoría de las metástasis ganglionares.
Clasificación
La
clasificación TNM(tumor, nódulo y metástasis) está establecida sobre la base
internacional y luego modificada por la unión internacional de lucha contra el
cáncer durante la década de los setenta.
Sistema TNM
Tx: el
tumor primario puede ser identificado
T0: ausencia
de tumor primarioT1: tumor ˂a 2cm· Tumor ˂ a 0.5 cm· Tumor ˃a 0.5 cm pero ˂
1cm
·
Tumor ˃ a 1cm pero ˂ 2 cm
T2: tumor
˃ a 2cm pero ˂ a 5 cm
T3: tumor
˃5 cm
T4: tumor
de cualquier tamaño con extensión derecta a la pared costal o a la piel.
·
A la pared costal
·
A la piel
·
A ambos
·
Carcinoma inflamatorio
Nx: no
hay evidencia de compromiso ganglionar
N0: no
hay afectación ganglionar
N1: compromiso
de ganglios ipsilaterales, móviles
N2: compromiso
de ganglios ipsilaterales y fijación del mismo a estructuras adyacentes
N3: compromiso
de ganglios linfáticos de la cadena ganglionar de la mamaria interna.
M0: no
hay evidencia de metástasis a distancia
M1: metástasis
a distancia
El
cáncer de mama constituye una de las neoplasias mas frecuentes en el mundo y es
la segunda causa de mortalidad por cáncer en la mujer.
Mamografía
La
mamografía es la exploración radiológica de la mama. El objetivo primordial es
demostrar la presencia de una lesión y sugerir la naturaleza, benigna o
maligna. La mamografía es altamente sensible; alrededor del 10% de los canceres
no son detectados por mamografía.
Las
masas malignas son irregulares, tentaculares o espiculadas. Si se evidencia
calcificación, las benignas por lo general son bizarras, aisladas, escasas,
uniformemente densas y concentradas tanto en el centro como en la periferia de
la lesión; dicha calcificación esta presenta en la necrosis grasa y en la pared
de los quistes. Las malignas son numerosas, de densidad variable, limitadas a
un área determinada, con mayor tendencia a ocupar la porción central de la
lesión adoptando el aspecto de grano de arena.
Ultrasonido
Originalmente
fue utilizado para pesquisa del cáncer de mama, aunque no se puede observar
micro calcificaciones ni lesiones solidas y pequeñas en mamas grandes y
voluminosas.
Punción con aguja fina
Es
de gran utilidad y esta indica previa localización de la lesión mediante
esterotaxia ultrasonografia, sobre todo en aquellos casos de masa no palpable
al examen físico.
Técnica:
con el paciente sentado o en decúbito se localiza la lesión mediante la
palpación. Previa antisepsia del área se introduce la inyección dirigida hacia
la lesión, penetrándola; se aspira sosteniendo el embolo para crear presión
negativa.
Biopsia estereotáxica
La
biopsia estereotáxica tiene un sensibilidad entre 95 y 99%, aun la lesión
menor de 5mm; es un procedimiento que no deja cicatrices o alteraciones
estructurales en el parénquima mamario, y es excelente guía para el marcaje
preoperatorio de la lesión no palpable.
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