Examen del torax

EXAMEN DE TÓRAX

Se utilizan las cuatro técnicas básicas de exploración, siguiendo este orden riguroso:

Inspección, palpación, percusión y auscultación.

Inspección.

Muévase alrededor del sujeto para inspeccionar las diferentes regiones y líneas de demarcación visibles, en los tres planos (posterior, anterior y lateral).

En la inspección del tórax debe tenerse en cuenta el estado de la piel, del tejido celular subcutáneo y de las estructuras musculosqueléticas, de igual forma que en cualquier otra región del cuerpo, así como su configuración, que incluye la forma y la simetría de la caja torácica, la ausencia de abovedamiento o retracción en algún hemitórax y la evaluación de la forma, la dirección y los movimientos de las costillas y los espacios intercostales.

·         Tipo de tórax normal.

La forma del tórax o configuración torácica, depende de la columna vertebral, el esternón y las costillas.

Compare el diámetro transversal anteroposterior (AP), mirando el tórax de perfil, con el diámetro transversal lateral, mirándolo por el frente, cuya proporción normal es aproximadamente 1:2. El diámetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculosqueléticas o respiratorias crónicas  Normalmente el tórax es simétrico y está en relación con el tipo constitucional (normolíneo, brevilíneo o longilíneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias características.

Por otra parte, la caja torácica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculares.

La inspección en el examen particular del sistema respiratorio incluye, además, la inspección de la tráquea y la evaluación de los movimientos respiratorios. Cuando esté inspeccionando el plano anterior, observe la posición de la tráquea, en el hueco supraesternal, sobre la horquilla, que debe estar en la línea media, sin desviación lateral hacia la derecha o la izquierda.

Estudio de los movimientos respiratorios.

Cuando estudiamos los movimientos respiratorios, debemos considerar cuatro aspectos fundamentales:

– Tipo respiratorio.

– Frecuencia.

– Ritmo y profundidad.

– Patrones ventilatorios.

– Amplitud o expansión torácica.

Palpación.

Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección y se añaden otros aspectos, tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torácica e  intensidad de las vibraciones vocales o frémito.

Pregúntele al sujeto previamente, si existe dolor espontáneo en alguna parte del tórax. Examine último las áreas que previamente son dolorosas. Use la punta de los dedos para palpar las estructuras torácicas y los espacios intercostales, buscando inflamación, asimetría, abombamientos o retracciones y dolor provocado, y observe la cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared torácica. Según palpa, pregúntele a la persona si siente dolor provocado por la palpación que se está realizando. Si existe alguna masa o un trayecto fistuloso, pálpelos.

Palpe además, alrededor de cualquier herida o de las conexiones de procederes invasivos, como los tubos endotraqueales o catéteres endovenosos, para buscar crepitación. El esternón, los cartílagos costales, las costillas, los espacios intercostales y la columna, no deben ser dolorosos a la palpación. Normalmente, los músculos se palpan lisos y simétricos. La crepitación es un sonido cangloroso anormal, producido cuando se palpa aire contenido en el tejido celular subcutáneo.

Expansibilidad o elasticidad torácica.

El examen de la expansibilidad torácica por palpación, puede realizarse con un abordaje posterior o un abordaje anterior. Habitualmente se utiliza solo el abordaje posterior, o realizar ambos en este orden.

Abordaje posterior.

A.   Maniobra de bases.

Coloque sus manos sobre la región posterolateral del tórax como si estuviera agarrándolo, con los pulgares a nivel de la décima costilla, apuntando hacia la columna.

Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ángulo y la separación de sus pulgares, que se producen por la expansibilidad torácica a nivel de las bases.

B. Maniobra de vértices.

Coloque sus dos manos sobre los hombros del examinado, con los pulgares a nivel de la primera costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe en sus manos, lo mismo que observó con la maniobra de bases y evaluar así, la expansibilidad torácica a nivel de los vértices.

Abordaje anterior.

Coloque sus manos en la región anterolateral de cada hemitórax, con los pulgares dirigidos hacia el esternón, extendidos a lo largo del reborde costal, que se juntan en la línea media anterior, a la altura de la sexta articulación condrocostal, y los demás dedos, dirigidos horizontalmente hacia fuera, llegan por debajo de la axila hasta la línea axilar media.

Pida de nuevo a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ángulo y la separación de sus pulgares, producidos por la expansibilidad torácica inferior o de bases.

Normalmente, cuando la persona realiza una respiración profunda, los pulgares deben separarse de la columna una distancia igual a cada lado. Fisiológicamente, la elasticidad es mayor en el niño, menor en el viejo e intermedia en el adulto, lo cual explica la diferencia en la expansión torácica en cada uno.

Una disminución de la expansibilidad torácica en un hemitórax, puede indicar enfermedad pulmonar o pleural

Frémito o Vibraciones vocales.

Origen y transmisión

Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonación y se trasmiten por la columna de aire del árbol traqueobronquial hasta el pulmón. Estas son vibraciones libres originadas por un cuerpo elástico que tiene su propia frecuencia, las cuerdas vocales, y que hacen vibrar al pulmón con vibraciones forzadas que a él llegan. Las vibraciones forzadas del pulmón se trasmiten a la pleura y pared del tórax, donde las palpamos. Por la física sabemos que la conducción de una vibración sonora será tanto mayor, cuanto la frecuencia del  sonido se acerque más a la del cuerpo conductor.

 Así tenemos:

– Pulmón normal: 90-130 vibraciones por segundo.

– Voz del hombre: 100-130 vibraciones por segundo.

– Voz de mujer: 260 vibraciones por segundo.

Más de 500 vibraciones por segundo no son trasmitidas por el pulmón. Las vibraciones vocales se atenúan antes de llegar a la pared torácica por la reflexión que sufren las ondas sonoras al atravesar medios de distinta densidad.

De acuerdo con la escala de Monneret, las vibraciones vocales disminuyen en intensidad en este orden:

1. Laringe.

2. Tráquea.

3. Últimas vértebras cervicales.

4. Región infraclavicular.

5. Regiones posterior y lateral del tórax.

6. Esternón.

7. Fosa supraespinosa.

Percusión.

La percusión dígito-digital del tórax produce dos tipos de sensaciones:

1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmón.

2. La táctil, que se debe a la elasticidad del pulmón.

La sensación táctil es una resistencia al dedo, que aumenta a medida que disminuye el sonido normal de percusión. A veces la sensación de resistencia y el sonido de percusión están aumentados. Esto ocurre en los casos raros de enfisema pulmonar, en que existe osificación prematura de los cartílagos costales y rigidez del esqueleto. 

En estos casos, la aireación del enfisema aumenta la sonoridad percutoria y la osificación y rigidez del esqueleto aumentan la resistencia táctil.

El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que vibra. El sonido es producido por el tono fundamental y los sobretonos armónicos superiores, de intensidad y tonalidad diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los sobretonos son muchos y de gran intensidad, ocultan el sonido fundamental, produciéndose lo que se llama ruido.

El sonido claro pulmonar se origina por: la vibración del parénquima pulmonar aireado (causa fundamental) y la caja torácica (resonador).La vibración mayor o menor del pulmón depende de tres causas: el volumen del tejido que vibra, la densidad y la tensión.

Profundidad alcanzada por la percusión.

El golpe de la percusión hace vibrar todo el pulmón, pero el ruido percutorio está causado por la vibración de la zona percutida, equivalente a una semiesfera de radio no mayor que 6 cm desde la superficie cutánea o de 4 cm, desde la superficie del pulmón. Este radio se limita aún más cuando se percute sobre una costilla, de aquí que sea preferible percutir sobre los espacios intercostales.

Para que una lesión modifique la percusión debe ser superficial y de volumen suficiente.

Auscultación

Para obtener el máximo provecho con esta técnica es cardinal cumplir algunos requisitos en su realización. Con vistas a ello deben tenerse en cuenta los aspectos siguientes: el local donde se va a efectuar el procedimiento, las posiciones y actitudes del médico y del sujeto examinado, las características inherentes al estetoscopio y a su uso, y finalmente, la ejecución de la auscultación como tal.

El lugar donde se va a realizar la auscultación debe tener idealmente una serie de atributos: privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con temperatura agradable, a salvo de cambios bruscos de esta última y de ruidos exteriores.

Por su parte, el médico procurará adoptar una posición cómoda y evitar sobre todo, que su cabeza quede en una posición forzada. Cuando la cabeza está demasiado baja suelen producirse zumbidos o embotamiento del oído que dificultan la auscultación. Debe realizar la técnica con calma y poner toda su atención en lo que está haciendo.

El examinado será colocado en la posición más cómoda y, a la vez, conveniente para cumplir los objetivos de la auscultación.

La auscultación del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se logran de forma óptima con la persona sentada. Debe hacerse sin interposición de ropa.

¡Nota!

Es un error auscultar por encima de la ropa, mucho más si la tela es de seda, porque se entorpece la auscultación y se pueden originar ruidos accesorios que pueden confundirse con ruidos respiratorios anormales.

Debemos pedirle al sujeto, que esté lo más relajado posible y que se coloque de la forma siguiente: los brazos colgando a lo largo del tórax, los antebrazos apoyados de forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los hombros ligeramente inclinados hacia delante. La temperatura agradable y estable, junto a la relajación muscular previene la aparición de contracciones musculares involuntarias que pueden distorsionar los hallazgos auscultatorios.

Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y regularmente, sin esfuerzo, pero más profundamente que lo habitual. Que respire por la nariz con la boca entreabierta o por la boca, según su preferencia o hábito, cuidando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales. 

Muchas veces es oportuno mostrarle al sujeto cómo respirar haciéndolo nosotros mismos para que nos vea. Las respiraciones deben tratar de ser iguales, excepto cuando le indiquemos que haga una respiración más profunda, o que hable, o que tosa. Teniendo presente los aspectos señalados y mientras la persona examinada respira de forma regular concentre su atención en los ruidos respiratorios normales, evaluando los principales elementos del murmullo vesicular como son: el ritmo, la intensidad, el tono y el timbre.

Luego de precisar bien las características del murmullo vesicular debe ir a la identificación de los ruidos adventicios, tales como los estertores, las modificaciones con la tos y a la auscultación de la voz natural.

Ruidos respiratorios normales

Soplo glótico.

También denominado ruido laringotraqueal, respiración traqueal o brónquica.

ü         

      Audible. Por debajo del cartílago cricoides.

ü       Caracteres físicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bóveda palatina. Es un ruido intenso, de tono agudo (más en espiración), de timbre tubular, separadas la inspiración y la espiración por un pequeño silencio, siendo la espiración más intensa y duradera.

ü        Localización. A nivel de la laringe y tráquea se le llama respiración brónquica o traqueal fuerte.

Murmullo vesicular.

Llamado también ruido respiratorio de Laennec o respiración vesicular.

ü      Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular; en esta última, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera.

ü      Caracteres físicos. Intensidad: menor que en el soplo glótico; tono: grave; duración: inspiración y primera parte de la espiración.

Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya válvula no hiciera ruido alguno o al provocado por un hombre que en un sueño tranquilo hace una inspiración profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en posición para pronunciar la V o la F.

 Respiración broncovesicular.

Intermedia entre las dos anteriores.

Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vértice del pulmón derecho, por la mayor proximidad de la tráquea a ese nivel.