Examen de cabeza y cuello
Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan
las 4 técnicas básicas de la exploración que son:
1.
Inspección,
2.
Palpación,
3.
Percusión y
4.
Auscultación.
Instrumentos:
·
Estetoscopio (para auscultar)
·
Oftalmoscopio (fonendoscopio)
·
Otoscopio (nariz y oído externo)
·
Lámpara (senos para nasales, cavidad oral y
faringe)
·
Baja lengua
·
Diapasón (utilizado para explorar sensibilidad
vibratoria –para todo examen neurológico de cualquier parte del cuerpo-; en
cabeza y cuello se necesitan para hacer las pruebas de webery Rinne,
explorando así la intensidad de huesos del cráneo, de la cara y oído y la
capacidad auditiva).
Cabeza
La cabeza es la parte mas
expuesta del cuerpo a la visión del medico y es donde se reflejan las reacciones
provocadas por el mundo exterior, interés, miedo, alegría, tristeza y
preocupación.
Inspección: valoramos:
1.
Palidez(anemia)
2.
Cianosis(cardiopatía o neumopata)
3.
Pletora(policitemia o hipertenso)
4.
Caquexia(desnutrición o cáncer)
5.
Higiene(piel, dentadura y pelo)
Posición
La cabeza y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado o acostado,
pero la mejor forma de examinarlo es con el paciente sentado. Es esencial una
buena luz, preferiblemente laluz del día ya que la ictericia queda enmascarada
por la luz artificial, hay que exponer completamente el cuello y hombros.
Piel
Las lesiones manifestadas pueden pasar inadvertidas, a menos que el
examinador deliberadamente observe cada centímetro de la cara, cuello, oídos y
detrás de los pabellones. Obsérvense particularmente las manchas de cualquier
tipo, las cicatrices de quemadura o intervención quirúrgicas previas,
recuerdece que la piel curtida por la intemperie es campo fértil para
el desarrollo de cáncer.
Cuero cabelludo y pelo
Deben registrarse la cantidad, textura y distribución del pelo en
cabeza y cara. No es necesario inspeccionar minuciosamente la
piel del cráneo, pero puede apreciarse a nivel de la implantación de
los pelos y separando estos durante la palpación, la palpación
se efectúa de manera simétrica con el pulpejo de
los dedos de ambas manos sobre la bobeda craneal. Se debe
inspeccionar el estado de las cejas, forma de los ojos, dimensión e
irregularidad de las pupilas, posición del globo ocular y estado
de esclerótica y conjuntiva.
Cejas
Se disponen en forma de arco de
concavidad inferior.l abundancia (sinofridia)l escazes:
(lepra mixedema y sífilis secundaria)
Parpados
1.
Examen comparativo entre ambos parpados
2.
Piel (eccemas , tumor , hematoma palpebral,
enfisema,edema)
3.
Edema unilateral
4.
Absceso
5.
Orzuelo (zeiss ,moll)
6.
Chalazión (meibonio)
7.
Blefaritis
8.
Conjuntivitis (gonococo)
9.
Globo ocular (glaucoma
10.
Sinusitis
11.
Edema bilateral
12.
Aumento de la presión hidrostática (HTA
maligna)
13.
Hipoproteinemia ( caquéctico)
14.
Retención de sodio y agua (síndrome de cushing)
Pestañas
Son pelos largos sobre todo parpado superior dispuesto en una fila.
En ellas valoramos:
1.
Longitud aumenta en (diabetes mellitus, hipertrofia)
2.
La madarosis es
la desaparición definitiva de las pestaña.
3.
blefaritis ulcerosa
Globo acular
Están ubicado dentro de la cavidad orbitaria. valoramos:
1.
Exoftalmos (hipertiroidismo)
2.
Enoftalmia
3.
movimientos extraoculares
4.
nistagmo
· Conjuntiva
Es una capa de tejido que cubre la esclera conjuntiva bulbar hasta el limbo
corneal, y la pared posterior de los párpados conjuntiva palpebral. en ellas
apreciamos:
La congestión
conjuntival
Hemorragia sub
conjuntival , Pínguela
,Pterigion Escleraictericia que se manifiesta en estas antes que en la pielNormalmente se ve
de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para
detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL.
Esclera azul por
transparencia Cornea :La córnea es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo.
Tiene una curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos sanguíneos.
Sensibilidad trigémino: El reflejo corneal se desencadena al tocar la córnea y
tiene como vía aferente al nervio trigémino y la respuesta de parpadeo.
Iris y pupila
Se examina :
1.
la forma de
las pupilas
2.
tamaño
de las pupilas(midriatica o miotica)
3.
reactividad a
la acomodación y la luz
4.
irregularidades
de las pupilas como: las pupilas irregulares o fijas de la sífilis avanzadas, las pupilas
puntiformes de la intoxicación por la morfina o ligera asimetría de
los globos aculares que se observan en caso de tumores maxilares o retro
orbitarios. También la sospecha de hipertiroidismo.
5.
la
pigmentación del iris
6.
Anisocórica
Cristalino
Es un lente biconvexo, trasparente ubicado entre
el iris y el vítreo. en el se examinan:
1.
pacificación
(catarata)
2.
movimientos
extra oculares, moviendo ligeramente un dedo hacia adelante y atrás mientras el
paciente lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil.
3.
movimientos
brusco (nistagmos)
4.
incapacidad para
la convergencia,
5.
caída de
los parpados (ptosis palpebral )
6.
movimientos
asincrónicos o limitados de uno o ambos ojos
7.
la reacción de
las pupilas a la luz y acomodación.
8.
inflamación
de la esclerótica y conjuntiva
9.
Examen de fondo
de ojo que se realiza con un
oftalmoscopio, las enfermedades que se visualizan en este son:
·
Hipertensión
arterial
·
Diabetes
·
Situaciones
neurológicas graves como la hipertensión endocraneal.
Oído
El oído externo se explora como parte del examen
general de la piel de cabeza y cuello. Valoramos:
Pabellón auricular:
1.
describir que tipo de deformidad (en forma de copa,
forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos)
2.
disfunción
3.
Nivel de inserción: se toma en cuenta el ángulo
externo y el conducto auditivo externo
4.
Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis,
hemorragias, cicatrices
5.
Sensibilidad: normal, híper o hipo sensible
6.
( tragos )
7.
Conducto
auditivo externo (CAE):se explora doblando la oreja hacia atrás,
arriba y afuera
8.
otoscopia: se describe el color de la mucosa, la
presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones, secreciones
(otorragia, otorrea
9.
·
Otorrea: salida
de flujo no hemorrágico(mucoso, seroso, purulento) , si hay se describe:
la cantidad escasa o abundante
10.
·
Otitis
media: Traumática (rascado ,cuerpo extraño ,heridas)
11.
·
La audición se
prueba fácilmente frotando las puntas del pulgar y del índice juntas muy cerca
de la oreja. La fuerza necesaria para producir un sonido audible por el
paciente constituye guía excelente para descubrir un oído duro, ya que el
oído normal puede percibir el menor movimiento de los dedos
nariz
En ella valoramos:
1.
contorno y simetría
2.
tabique nasal (perforación o desviación) ej:
nariz en silla de montar de la sífilis
3.
permeabilidad (secreciones, cuerpos extraños,
adenoides
4.
rinoscopia( no perforación de las
coanas, pólipos, laceracion, neoformacion etc)
Boca
Las ulceras
benignas de la lengua proviene de traumatismos, irritación por dientes enfermos
o mellados, dentadura mal adaptadas e inflamaciones.La tuberculosis produce una
lesión superficial muy dolorosa de la lengua.Lesiones benignas de labios, dientes
y mucosa.
Herpes labial: esta lesión aguda, aparece en forma de una placa dolorosa elevada de
color rojo redondeada, con costras, nivel de la mucosa del labio su breve
duración y la ausencia de ulceración e induración le caracterizan como herpes
labial comun.
Gingivitis: se caracteriza por enrojecimiento e hipersensibilidad de las
encías. La superficie de esta sangra fácilmente y del margen de la encía se
desprende a veces exudado purulento.La línea saturnina (intoxicación plúmbica)
aparece en forma de una hilera de puntos negros grisáceos que se extiende
horizontal e inmediatamente por debajo del borde libre de la encía.C
chancros: la sífilis primaria produce en el labio un nódulo que parece botón,
de consistencia firme e indolora. Si se ulcera, puede simular el cáncer. Casi
siempre están afectados los ganglios linfáticos cervicales superficiales o
submentoniano.
Épulis: se trata de un tumor nodular característico, de color pardo
rojizo que aparece en la parte externa del borde alveolar, de consistencia
firme, indoloro a la palpación. Generalmente de origen inflmatorio, algunas
veces puede constituir una verdadera neoplasia.
Dientes de Hutchinson: Son manifestación de sífilis congénita; en la actualidad
constituyen verdadera rareza. Están afectados los incisivos superiores
centrales; la base de cada diente es ancha, y la superficie de mordedura es
estrecha y dentada.
Quistes epiteliales: suelen observarse en el suelo de la boca. Los deltoides a veces
se hallan en la línea media constituyendo nódulos redondeados, duros
ligeramente quísticos. Una ránula aparece como hinchazón superficial tensa, de
color azulado, translucida, a uno u otro lado del frenillo. En su superficie
puede distinguirse el orificio del conducto de wharton. Los quiste del suelo de
la boca deben palparse con cuidado utilizando las dos manos. Los quistes del
conducto tiro gloso hacen prominencia en k suelo de la boca y se identifica por
su situación en la línea media y su extensión hacia abajo en dirección del
cuello.
Melanosis de la mucosa bucal y poliposis
intestinal (síndrome de de peutz-jeghers): es un síndrome notable que se caracteriza por depósitos de
melanina en la piel y mucosa bucal acompañado de poliposis del intestino
delgado. A menudo acompañado de anemia.
Lesiones de orofaringeAmígdalas: la simple presencia de una amígdala ligeramente aumentada de tamanoNo
es normal. Las criptas amigdalinas pueden contener detritus, pero ello
por si solo carecen de significado.
Amigdalitis aguda: el principio es brusco con fiebre y dolor de garganta, las amígdalas están
hinchadas y enrojecidas. La superficie suele estar cubierta de manchas blancas
formadas por el exudado que salen de las criptas amigdalinas.
Amigdalitis crónica: esta puede adoptar formas diversas, a veces hay hipertrofia de las
amígdalas palatinas acompañada de hipertrofia de las amígdalas faríngea
(adenoides) que produce obstrucción nasal parcial y disminuye le
audición.
Abscesos peri amigdalinos: en el absceso peri amigdalino agudo, el paciente tiene dificultad
para abrir la boca. La zona amigdalar esta intensamente edematosa e hinchada.
La amígdala afectada se desplaza hacia el lado opuesto.
Tuberculosis amigdalar: las amígdalas muchas veces son asiento primario de tuberculosis
cervical. Puede haber muy poco cambios en el aspecto de la amígdala, o hallarse
deformada o hipertrofiada. Los linfomas pueden invadir la amígdala, produciendo
hipertrofia de superficie lisa.
Absceso retro faríngeo: el paciente suele ser un niño. La lesión aparece como protrusión de la
pared faríngea posterior. Debe palparse cualquier proceso inflamatorio
sospechoso de esta zona manteniendo e paciente en posición de trendelenburg.
Glándula parótida
Normalmente no se ve ni puede limitarse por
palpación. La abertura del conducto parótido (conducto de stenon) puede
identificarse como una pequeña elevación situada a nivel del segundo molar
superior, se ve inmediatamente cuando esta inflamada o edematosa. las lesiones
que pueden afectar a esta son:
Parotiditis: por inspección, la glándula hipertrofiada constituye una masa difusa
por delante del oído, que se extiende hacia abajo y atrás hasta el ángulo del
maxilar. El conducto stenon aparece edematoso y enrojecido cuando se separa la
mucosa bucal mediante un depresor.La gandula inflamada puede delimitarse
fácilmente por palpación también puede percibirse la posición distal del
conducto stenon introduciendo el dedo en la boca y palpando la mejilla entre el
índice y pulgar por encima del orificio del conducto. El diagnostico
diferencial entre adenitis preauricular, adenitis cervical y parotiditis puede
resultar difícil.
Tumores pleomorfos (combinados) de la parótida: la glándula suele estar crecida difusamente, dura, no sensible y
ligeramente movible. Un tumor pleomorfo de la glándula parótida suele crecer
lentamente, pero muchos alcanzan un tamano considerable. Aunque es raro que
halla metástasis distante o se comprometa el nervio facial, la lesión debe
considerarse como maligna. Es común observar recurrencias después de una
extirpación incorrecta y que sea progresivamente invasoras, causando gran
sufrimiento. El tumor no debe pelearse quirúrgicamente, sino extirparse
en bloque por excision total del lóbulo superficial de la glándula.La lesión
puede confundirse con un quiste dermoide si en fase precoz está afectada la
parte superficial de la glándula.
Tumor de warthin (cistadenoma papilar linfomatoso): el tumor de warthin es una lesión benigna de la parotida. Es de crecimiento
lento, rara vez llega a ser mayor de 1 a 2 cm, y suele poder moverse
libremente. Las áreas quísticas pueden adherirse a la piel, puede curar por
excision local amplia y no requiere parotidectomia superficial
Cáncer de la parótida: el cáncer a veces no puede distinguirse de un tumor mixto, pero la
fijeza y la dureza pétrea indican carcinoma. La parálisis del séptimo par
(facial) constituye excelente signo diagnostico, ya que se observa en el cáncer
y es rara en los tumores pleomorficos.
Glándula submaxilar
Se halla situada por debajo de la rama horizontal de
la mandíbula, puede percibirse como una masa ovoidea aplanada,
lisa, móvil e indolora. Se endurece y es más fácil de palpar en paciente con
edad avanzada, pudiendo confundirse con un tumor. El conducto de warthon se
abre en la base de la lengua a cada lado del frenillo. Si se seca el
suelo de la boca mediante una torunda y se estimula la lengua con un poco
de zumo de limón, puede verse salir saliva por el conducto, si no se logra dicha
salida por este medio indica obstrucción.La glándula submaxilar aumenta de
volumen es fácil de delimitar por palpación. El examinador puede colocarse por
detrás del paciente y pasar sus dedos por debajo de la rama maxilar, pero
resulta más eficaz y da mayor información la palpación bimanual con el dedo de
una mano en el suelo de la boca y la otra por debajo de la rama
maxilar.La gandula submaxilar es asiento frecuente de inflamación calcárea.
Puede estar afectadas por tuberculosis y en ocasiones adenitis tuberculosa. Los
tumores de la submaxilar son menos frecuente que los de la parótida.
Cuello
El examen de cabeza y cuello deben
complementarse dada la frecuencia con la que algunas lesiones de
cabeza, cara o cavidad bucal afectan a los ganglios linfáticos
cervicales. Se requiere destreza para examinar el cuello, pues músculos,
capas aponeuróticas y estructuras cartilaginosas u oseas enmascaran signos
físicos, y ellos mismos resultan fáciles de confundir con procesos patológicos.
Inspección
valoramos:
1.
simetría
2.
hinchazón
3.
pulsaciones
4.
fistulas
5.
limitacion
de los movimientos.
Si se extiende el cuello, sometido así a tensión el
musculo esternocleidomastoideo, son fáciles de reconocer los límites de los
triángulos anterior y posterior.Es importante identificar las siguientes
estructuras:
1.
musculo
esternocleidomastoideo
2.
hueso
hioides con sus astas mayores
3.
cartílago
tiroides
4.
tráquea
5.
clavícula
6.
pulsaciones del
bulbo carotideo
7.
tercera porción
de la arteria subclavia.
Palpación
Debe efectuarse con la superficie palmar de las
puntas de los dedos; utilícese un movimiento delicado de rotación para
descubrir la superficie lisa y dura de un nódulo hipertrófico. La
palpación firme y profunda comprimirá los ganglios contra los músculos, de,
manera que no podrán percibirse. Pálpese el triangula anterior manteniendo una
mano detrás del occipital para flexionar el cuello y producir el grado de
relajación necesaria. La región submentoniana se palpa con la cabeza menos
flexionada. La cabeza del paciente vuelve a posición normal y se
identifica la taquea, luego la cabeza se inclina y gira hacia un lado
para poder palpar el triangulo posterior. Ahora se palpa la región
supraclavicular.Puede percibirse la tercera porción de la arteria subclavia en
el ángulo formado por el borde posterior del esternocleidomastoideo y la
clavícula. Se palpa la parte posterior de cuello cuando el paciente mantiene le
cabeza ligeramente extendida. El examinador se coloca detrás del paciente
y vuelve a palpar la parte anterior y los lados del cuello, en esta región
puede palparse bien la región supraclavicular y las pulsaciones de la arteria
subclavia.
Auscultación
Puede llevarse a cabo la auscultación cuidadosa
sobre la arteria subclavia, carótida primitiva, carótida externa e interna. El
soplo escuchado tanto sobre la arteria subclavia como sobre la carótida
primitiva suele ser transmitido desde una válvula aortica estenotica. El soplo
aislado sobre una sola arteria indica estenosis localizada.
Ganglios linfáticos cervicales
Ganglios submentonianos linfáticos: drenan el centro del labio inferior, suelo de la boca y vértice de la
lengua, su drenaje eferente va a los ganglios submaxilares y cervicales
profundos.
Ganglio linfáticos submaxilares: drenan la comisura palpebral medial, mejillas, alas de la
nariz, labio superior, parte externa del labio inferior, encías y parte
anterior del borde de la lengua. El drenaje eferente va a pasar a los
ganglio cervicales profundos superiores.
Ganglios linfáticos preauriculares: drenan la superficie lateral de la oreja y región temporal vecina. El
drenaje eferente va a pasar a los ganglios cervicales profundos
superiores.
Ganglios linfáticos auriculares posteriores: drenan la parte superior de la región temporoparietal, la parte superior
de la superficie craneal del oído y el dorso del meato acústico externo.
El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales profundos superiores.
Ganglios linfáticos occipital: drenan la región occipital del cuero cabelludo. El drenaje eferente
pasa a los ganglios cervicales profundos superiores.
Ganglios linfáticos cervicales superficiales: pasan a lo largo del musculo esternocleidomastoideo. Drena las
partes bajas de oreja y región parotidea. El drenaje eferente pasan a los
ganglios cervicales profundo superiores.
Ganglios linfáticos cervicales profundo: forman una cadena a lo largo de la vaina carotidea desde la base del
cráneo hasta la raíz del cuello.se dividen en un grupo superior e
inferior. Los ganglios cervicales profundos superiores son los
situados por encima del borde superior del musculo
esternocleidomastoideo. Drenan la mayor parte de la lengua, laringe, tráquea,
nasofaringe, cavidades nasales, paladar, esófago y otros ganglios
linfáticos.Los ganglios cervicales profundos inferiores son los situados por
debajo del verde inferior del musculo esternocleidomastoideo. Drenan la
parte posterior del cuero cabelludo y cuello, la región superficial y los
ganglios cervicales profundos superiores.
Ganglios linfáticos supraclavicular: forman parte de la cadena cervical profunda. Drenan la parte
posterior del cuello, la región pectoral superficial y puede recibir linfa
procedentes de ganglios axilares. A veces sufren metástasis procedente de
viseras torácicas o abdominal.
Glándula tiroides
El tiroides puede ser palpable, en personas delgadas,
a cada lado de la traque, como masa firme y lisa que se eleva con los
movimientos de deglución; en personas obesas o de cuello corto quizás no se
perciba. Cuando se observa aumento del volumen, hay que determinar su forma,
extensión, consistencia y vascularización. El examinador se coloca detrás del
paciente y hace lo posible para identificar la traque en busca de un posible
desplazamiento de la misma. Luego delinea el tiroides con los dedos
para comparar los dos lados. La zona nodular resulta fácil de describir. Para
una valoración mas completa de cada lado, se desplaza el musculo
esternocleidomastoideo con una mano y se lleva a cabo la palpación con la
otra. El examinador se coloca en frente del paciente. Puede palpar los vasos del
polo superior y estimar el grado de vascularización colocando el pulgar debajo
del borde anterior y otro dedo detrás del borde posterior del muscula
esternocleidomastoideo.
Lesiones del tiroides
Bocio: si el examen se realiza en la forma descrita, resulta relativamente
fácil describir la hinchazón quistica difusa de un bocio coloide, el nódulo
aislado duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular de un bocio
adenotatoso, y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de graves
basedow.
Hipertiroidismo: el signo de hipertiroidismo que puede describirse en la propia glándula es
el aumento de vascularización. Son clásicos el thrill palpable y el soplo
audible, pero solo existe casos muy avanzado. La palpación de los vasos
superior, puede sospechar un aumento de flujo sanguíneo y constituye maniobra
útil para vigilar la involución de la glándula antes de la
intervención. Hay que tener cuidado, al palpar y auscultar, de no
confundir los signos transmitidos desde los vasos carotideos, especialmente en
pacientes hipertenso. Los signos de hipertiroidismo no se limitan al
examen local. Tanto si la glándula es nodular, parece normal o esta
hipertrofiado de manera difusa, hay que vigilar los signos oculares, el temblor,
el calor, las manos húmedas, la piel fina con su dermografismo y el pulso
saltón con presión diferencial alta. La exoftalmia es signo eventual.
Generalmente bilateral, puede ser mono lateral. Signos oculares asociado
con exoftalmos son:
1.
Caída del parpado
(signo de von graefe). Cuando el paciente mira, hacia abajo, el parpado
superior se retrasa en el descenso: queda expuesta la esclerótica.
2.
Falta de
convergencia (signo de moebius) al intentar mirar un objeto cercano frente a
los ojos, uno o ambos globos oculares no convergen bien.
3.
Retracción del
parpado superior (signo de stellwag). El parpado superior esta retraído y con
frecuencia se observan contracciones espasmódicas del mismo cuando el paciente
mira hacia arriba.
4.
Falta de
fruncimiento de la frente (signo de joffroy). Cuando el paciente intenta mirar
hacia arriba, la piel de la frente no se frunce.Hipertiroidismo latente.
El hipertiroidismo ligero puede simular enfermedad
cardiaca, anemia, neurastenia o tuberculosis.El paciente suele tener piel fina,
manos húmedas y calientes, se queja de fatiga, astenia o pérdida de peso.
Tiroiditis. Por examen físico se pueden reconocer cuatro tipos
diferentes.
Tiroiditis aguda (bacteriana): La glándula tiroides es afectada raramente por una infección bacteriana.
Esta puede ser secundaria a inflamación de boca, amígdalas o nódulos linfáticos
cervicales.
Tiroiditis subaguada no especifica. Este trastorno se observa con más frecuencia en mujeres que en varones. El
principio es súbito, con dolor de garganta, cuello y glándula toroide. La
glándula esta aumentada de volumen, dura y muy dolorosa a la palpación, sobre
todo en las primeras etapa.
El comienzo es insidioso; los primeros síntomas
son comprensión traqueal progresiva. La glándula esta substituida por tejido
fibroso denso y duro, que suele causar hipertrofia irregular. La consistencia
de la glándula es tal que el proceso no suele poderse distinguir de un cáncer.
Bocio de Hashimoto. El primer síntoma suele ser la presencia de una masa en el cuello. La glándula
esta aumentada de tamano en forma difusa, pero no uniformemente, y tiene
consistencia dura de caucho. Puede hacer sospechar un bocio adenomatoso
corriente, pero tiende a ser menos nodular. Son frecuentes los síntomas de
hipotiroidismo ligero. El trastorno puede ocurrir a cualquier edad, pero es más
común en mujeres de media edad. Se han demostrado en algunos pacientes
anticuerpos circulantes contra la tiroglobulina o antígeno de células
tiroideas. A veces puede ser difícil distinguir el bocio de Hashimoto del
cáncer. El padecimiento responde a menudo a la administración de hormonas
tiroidea. Pero puede requerir operación para aliviar los síntomas de presión o
excluir el cáncer. Debe evitarse la cirugía radical.
Cáncer del tiroides. La única manifestación de un cáncer inicial puede ser un nódulo
solitario. Como diagnostico diferencial entre un quiste o adenoma benignos y
una neoplasia maligna resulta imposible, tales lesiones deben considerarse
cancerosa mientras no se demuestre lo contrario al operar. En ocasiones el
nódulo se acompaña de metástasis manifiesta en los ganglios cervicales; esto
hace evidencia de neoplasia maligna. El cáncer papilar y folicular se
manifiesta como un nódulo solitario de firme a duro. Este tipo de nódulo suele
ser indistinguible de un quiste o adenoma benignos.El cáncer papilar es de
crecimiento lento. Puede afectar nódulos regionales, pero las metástasis
distantes son raras. El carcinoma folicular puede parecerse al carcinoma
papilar en la exploración física, pero tiende a dar metástasis por vía
sanguínea. El carcinoma medular se caracteriza histológicamente por capas
de células tumorales pleomorficas en un estroma que se tiñe como amiloideo.
Aunque el carcinoma nodular se parece histológicamente al cáncer indiferenciado,
biológicamente se parece al cáncer papilar.
Tumor tiroides aberrantes laterales. Los carcinomas pequeños del tiroides, de crecimiento lento, especialmente
los de tipo papilar, pueden producir metástasis de los ganglios cervicales
antes que exista ninguna anomalía del tiroides.El cáncer indiferenciado se
caracteriza por glándula irregularmente nodular, de consistencia pétrea,
adhería a los tejidos subyacentes. La comprensión del esófago o de tráquea
puede dificultar la deglución o la respiración. La ronquera por parálisis
del nervio recurrente es particularmente de cáncer.Lesiones congénitas del
cuello; tumores del cuerpo carotideo.
Lesiones congenitas
Conocer la derivación embriológica de los quistes y
senos del cuello ayuda considerablemente a identificarlos.
Quiste del conducto tirogloso. Estos quistes congénitos se observan a cualquier nivel entre la base de la
lengua y el istmo del tiroides, se hallan localizados de manera característica
en la línea media, pero la quinta parte se observa en localización
suficientemente lateral para que pueda confundirse con quiste de hendidura
branquial. El diagnostico se establece porque el quiste se desplaza hacia
arriba cuando el paciente saca la lengua.
Quistes y fistula de origen branquial. Los quistes branquiogenicos siempre están localizados por delante del
musculo esternocleidomastoideo, aproximadamente a nivel de la bifurcación de la
carótida. Su posición se establece uniendo el tercio superior con el tercio
medio del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Es común la
infección secundaria y pueden aparecer los signos corrientes de inflamación con
aumento brusco de volumen de tumor.
Tortícolis:
Esta rigidez anormal del esternocleidomastoideo puede
ser congénita o adquirida. Produce una torsión característica del cuello, si es
de larga duración muchas veces se acompaña de asimetría facial; los rasgo del
lado afectado están disminuidos.
Tumores del cuerpo carotideo
Estos tumores del cuerpo suelen confundirse con
tumores congénitos del cuello. Nace a nivel de la bifurcación de la carótida
primitiva; este punto se halla inmediatamente por detrás del borde anterior del
esternocleidomastoideo y frente al borde superior del cartílago tiroides.
Valoración de un dolor cervical obscuro
El dolor de cuello que se propaga hacia el hombro o el
brazo es molestia común. Suele atribuirse a neuritis cervical o neuralgia.
Puede depender de artritis de columna cervical. En tales casos hay que excluir
una costilla cervical, síndrome del escaleno anterior y los trastornos de los
discos cervicales.
Costilla cervical (síndrome del escaleno anterior o
costo clavicular): Costillas
cervicales es el término preferido para este complejo de síntomas, de
componentes tanta neurales como vasculares. Una costilla supernumeraria unida a
la séptima vértebra cervical puede ser uni o bilateral. Generalmente
constituyen hallazgo accidentales por palpación cuidadosa o exploración
radiológica. A veces las costillas sufren comprención del plexo braquial. Las molestia
suelen ser dolor en el cuello o en el hombro que irradia hacia el brazo,
hormigueo y embobamiento de brazo o mano y frio y embobamiento de mano y
antebrazo. En otros casos los síntomas son sobre todo neurológicos, y hacen
sospechar la existencia de una neuritis periférica, a veces son principalmente
circulatorios y simulan la enfermedad de Raynaud.
Infecciones de cabeza y cuello
Absceso alveolar agudo. La infección originada en la raíz de un diente puede difundirse al carrillo
o al suelo de la boca, produciendo hinchazón masiva con enrojecimiento, edema y
tensión dolorosa de los maxilares superior e inferior. El paciente difícilmente
abre la boca.La infección puede abrirse paso a través del suelo de la boca,
produciendo infección cervical profunda.
Angina de vincent
(boca de trinchera). Se trata
de un estomatitis exudativa y ulcerosa con presencia de espiroquetas y bacilos
fusiformes. Aparecen en el adulto joven, raramente después de los 40 anos. Las
lesiones se caracteriza por ulceras distribuidas irregularmente, sobre todo a
nivel de los paladares blando y duro, amígdalas y orofaringe. Las ulceraciones
tienen centros blancos grisáceo y están rodeadas de una zona hiperemia y
enrojecimiento.
Infección del labio superior. El tejido laxo del labio superior es peligroso asiento de infección.
La expresión o el traumatismo inferidos a un furúnculo a este nivel pueden
causar celulitis fulminante. Un ántrax del labio superior puede complicarse de
trombosis del seno cavernoso por infección que difunden a trabes de las venas
angulares.
Ántrax. La nuca suele ser asiento de ántrax. La defunción de la lesión hacia abajo
y a los lados está favorecida por la piel gruesa, los muchos folículos pilosos
y la presencia de columna grasa que se extiende hacia abajo hasta la fascia. La
lesión aparece en forma de tumor postulado con diversas aberturas y una zona
central de necrosis rodeada de un anillo de piel edematosa cianótica y
purpurea; esta a su vez está rodeada por un marco de piel enrojecida y celulítica.
Abscesos y celulitis cervicales profundos.
Las lesiones de la cavidad bucal, incluyendo las
dentales, pueden penetrar en el cuello hasta la aponeurosis cervical. La lesión
suele quedar limitados a un lado dl cuello y se caracteriza por edema pardo y
enrojecido superficial.
Angina de Ludwig: Se trata de una forma particular de infección que afecta el suelo de la
boca, las regiones submaxilares y los tejidos profundos del cuello hasta nivel
aproximadamente del hueso hioides.Lesiones de la piel Muchas lesiones de
la piel ocurren comúnmente en la cara y cuero cabelludo.
Nevo pigmentado : Hay muchas variedades con las que debe familiarizarse el cirujano, aunque
sus manifestaciones clínicas quizás no sean características.
Nevo intradérmico: Es el lugar común y prácticamente en todos los paciente se encontraran
algunos. Su nombre deriva del hecho de que las células se encuentran por
completo dentro de la dermis. El aspecto de la lesión varia considerablemente
desde una macula aplanada, pálida, parda o rosada, hasta una carnosidad, papila
verrugosa pardo oscura. Comúnmente tiene pelo, que es un punto diagnostico
importante porque su presencia indica nevo intradérmico y benignidad.
El nevo intradérmico rara vez se encuentra en la piel
d las palmas de las manos, planta de los pies, yema de los dedos de mano o pie
o en el escroto.
Nevo de unión: Es una lesión epidérmica más que dérmica, y su nombre deriva del aspecto
histológico de las células en la unión de la epidermis con la dermis. El nevo
de unión se presenta como una macula plana o ligeramente elevada, lisa, sin
pelo, de color pardo claro a obscuro. Su tamano puede variar de algunos
milímetros a varios centímetros de diámetros. Se observa en cualquier parte del
cuerpo, pero los “lunares” en el escroto o en las superficies palmar o plantar
de manos o pies casi siempre son de esta variedad.
Nevo compuesto: Esta lesión contiene los componentes de los dos anteriores. Casi el 12 por
100 de los nevos en adultos mostraran histológicamente alguna alteración de
unión, en tanto la mitad de los nevos en la infancia muestran estas
alteraciones. El nevo compuesto no puede diferenciarse de las dos variedades
anteriores excepto como señalamos antes. Si contiene pelo, probablemente es intradérmico
y benigno.
Nevo azul o mancha, mongólica: Histológicamente es un lesión intradérmica y es más probable que sea de
origen neurogeno que epidérmico. Se presenta como una mancha lisa, sin pelo,
plana o ligeramente elevada, de color pardo obscuro a pizarra o azul gris.
Aparecen comúnmente en la cara, dorso de las manos o pies o en las nalgas. Una
de sus característica es su color, por su color obscuro, con frecuencia se
considera erróneamente como un nevo que sufre degeneración maligna.
Melanoma juvenil: Es fácil que un nevo plano que aumenta de tamaño en la infancia
sea un melanoma juvenil. No tiene pelo y puede ser levantado e incluso
verrugoso. Rara vez se ulcera, pueden encontrarse figuras mitóticas y
alteraciones de unión marcada, sugestivas de melanoma maligno. Es raro que esta
lesión de metástasis en la infancia y se considera benigno.Los nevos de la
plantas de las manos, de las plantas de los pies, yemas de los dedos o del
escroto deben extirparse en la infancia cuando son benigno
Melanoma maligno: Es frecuente que el primer signo de melanoma sea metástasis. Sin embargo
cualquier cambio en tamaño ulceración, irritación, hemorragia o
profundización de los pigmentos debe considerase como signo potencial de
malignidad en un nevo y justifica una biopsia extirpadora amplia.Papiloma
pigmentado (verruga senil). Esta lesión suele aparecer después de los 40 años de edad, para aumentar
lentamente de volumen, constituyendo nódulos pedunculados de color pardo y
superficie finamente arrugada. Son únicos o aparecen por grupos en cara, cuello
y tronco. No guarda relación con nevo pigmentado, aunque se han
confundido con él.
Quiste sebáceo: El lobanillo o quistes sebáceo suelen aparecer en el cuero cabelludo, por
detrás de la orejas, y en cara y cuello. Constituyen un nódulo liso redondeado
adherido a la piel que lo recubre.
Quistes dermoides: Los quistes epiteliales de inclusión simulan los lobanillos, pero son mucho
menos frecuentes. Se observan en puntos de fusión del ectodermo en el
desarrollo fetal; por lo tanto suelen presentarse en la line media del cuello,
en la piel de la frente o dl cuero cabelludo, y en ángulos externos de la
hendidura palpebral. Un quiste sebáceo o dermoide cerca del Angulo de la
mandíbula no pueden diferenciarse de un pequeño tumor parótideo, y debe
considerarse como tal hasta que se demuestre lo contrario por extirpación
quirúrgica.
Cáncer metastasico: Es frecuente la aparición de nódulos de cáncer en el cuero cabelludo y en
el cuello, las lesiones pueden parecerse muchos a los quistes epiteliales.
Mientas no se demuestre lo contrario, un lobulillo que aparece bruscamente en
la piel del craneo o del cuero cabelludo en una persona que se sabe tiene
cáncer, debe considerarse lesión metastastica. Las metástasis del cráneo
suele aparecer en forma de nódulos redondeados, liso, que parecen quistes
benignos del cuero cabelludo.
Queratosis senil: Las personas de piel clara y ojos azules tienen tendencia a desarrollar
lesiones escamosas de color pardo susceptibles, de degenerar
en cáncer epidermoide. Al principio esta lesión parece simple pecas,
pero mas tarde aparecen excrecencias verrugosas de color pardo; esta
descamación deja una costra superficial húmeda que rápidamente recurre a un
nuevo crecimiento de escama pardusca.
Queratosis seborreica: Se trata de una lesión pre-cancerosa que aparee en edad avanzada
en forma de nódulo verrugosa superficial de color pardusco recubierto de escama
grasosa y húmeda.
Cáncer epidermoide: El cáncer cutáneo aparece con frecuencia en el cuello, cara y cuero
cabelludo. Al principio constituye un pequeño engrosamiento móvil y;
ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial.
Cáncer de células basales: Esta lesión suele aparecer alrededor de los ojos, oídos y nariz. Al
principio parece como granito de color gris perlino. Cuando aumenta tiene borde
firme y elevado, que puede extenderse más allá de la zona de ulceración.
Esta lesión suele aparecer alrededor de los ojos,
oídos y nariz. Al principio parece como granito de color gris perlino. Cuando
aumenta tiene borde firme y elevado, que puede extenderse más allá de la zona
de ulceración.
