Examen del abdomen
-contorno del abdomen.
Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades.
Conviene tener presente la ubicación en la cual se encontrarían las distintas estructuras intra-abdominales, como se indica a continuación:
División por cuadrantes:
Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).
Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.
División en nueve regiones:
-Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
-Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
-Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
-Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
-Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
-Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
-Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
-Región del hipogastrio o supra púbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
-Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
Aspectos del Examen del Abdomen.
Examen del Abdomen.
Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.
Objetivo Principal (Cosas que esperamos no encontrar):
-No tumores.
-No Visceromegalias.
-No signos anormales.
Actitud del Paciente (Como se presenta el paciente al examinarlo):
-Debe estar relajado.
-Manos a los lados.
-Cabeza y rodilla apoyadas y con una ligera flexión.
-Proteger partes desnudas.
Inspección
Debemos describir aquí:
-movimientos respiratorios.
-Venas distendidas.
-Cicatriz umbilical.
-Cicatrices abdominales.
-Maniobra (se le pide al paciente que levante la cabeza o que haga esfuerzo, ya sea pujar o toser).
El paciente para la misma debe estar decúbito supino y el examinador se debe colocar a la derecha.
Auscultación
Debemos Auscultar:
-Ruidos Peristálticos (describir su frecuencia, intensidad y ver si hay presencia de ruidos especiales, metálicos que se ven en procesos obstructivos intestinales. Si esta ausente (íleo paradigma) debemos auscultar por 1 minuto).
-Ruidos Vasculares.
Palpación
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intra-abdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.
Percusión
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.
Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino, se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial.
En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se acentúa después de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensión del estómago.
En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la línea medio-clavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hígado.
Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal. El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en una posición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez esplénica que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá de la línea axilar anterior, existiría esplenomegalia.
Dolor Abdominal
Este se presenta de dos tipos, los cuales tienen características propias:
Dolor Parietal:
Es un dolor epicritico y discriminativo, es de ubicación precisa, le inerva el SNC. Se ve en la pared y viaja a través de nervios raquídeos que van desde T5 a T11.
Dolor Visceral:
Este no viaja por nervios raquídeos, se origina por la estimulación de los nervios situados en las estructuras viscerales, tales como el estómago, el intestino, corazón, hígado, riñones, etc. Este tipo de dolor es habitualmente difuso, no está bien localizado y se presenta con características de cólico. Puede ser constante o intermitente y se puede experimentar en lugares diferentes y alejados a donde está situada la lesión.
Mecanismos que Producen Dolor
1. Trauma
2. Isquemia
3. Distensión
4 y 5.Irritacion (esta a su vez puede ser química y bacteriana)
Masa Abdominal y Movilidad de la Misma
-Vejiga distendida.
-Útero grávido.
-Borde resistente del músculo recto.
-Promontorio sacro.
-Arteria aorta dilatada.
-Masa fecal en sigmoides.
Movilidad de la Masa:
-Tienen desplazamiento hacia abajo(al respirar):
Hígado, bazo y riñones.
-Tienen cierta movilidad:
Tumores gástricos.
-Son muy poco móviles:
Lesiones en el colon ascendente y descendente
-Tienen fijación completa (son fijos):
Tumor de páncreas o retroperitoneo o neoplasia maligna avanzada.
-Tienen desplazamiento libre:
Tumores en el intestino delgado, epiplón y lesiones pediculadas.
Anomalías
Liquido en la cavidad peritoneal: (al examinarlo utilizar: método de onda liquida, matidez cambiante (movible), realizar la prueba de la regla, percusión y maniobra de peloteo).
Hepatomegalia: (utilizar en su estudio: palpación, percusión, se aumenta debido a cirrosis carcinomas, metástasis o procesos congestivos).
Esplenomegalia :(palparlo delicadamente ya que se le compara con una papa hervida, si aumenta de tamaño se denomina así, pero si aumenta su función se le llama hiperesplenismo).
Colecistitis: (vesícula biliar aumentada, se debe palparla si la obstrucción se presenta a nivel de los conductos biliares es denominada colangitis y se utiliza la ley de Courvoisier).
Riñón Aumentado: (Ya sea poliquístico, por neoplasia, hidronefrosis (las vías de drenaje se tapan y se acumula orina), al riñón izquierdo se le confunde con el bazo por lo que se debe mantener extremo cuidado para no dar mal resultado).
Hernias
Es una salida de contenido de una cavidad tras un efecto en la pared del a misma. Tienen el nombre del lugar donde se encuentran, Las más frecuentes son las inguinales, luego las umbilicales, femorales y por último las incisionales, se hacen evidentes ante un esfuerzo (toser, empujar la cabeza hacia el abdomen o estornudar, etc.).
Abdomen Agudo y Pruebas Especiales
Es una condición de dolor abdominal de origen en el abdomen (ej.: infarto cardiaco o neumonía basal se irradian a él).El dolor es progresivo y propicia un cambio en el patrón intestinal (si la evacuación es normal, aumentada o constipada).
Inspección
-posición (si es inquieta o fija, única o lateral al dolor).
-Expresión facial (si es de ansiedad o no, preocupada o de dolor).
-Frecuencia respiratoria (si aumenta o si casi no respira bien porque le molesta o no).
-Peristalsis visible.
-Ausencia de movimientos respiratorios.
Auscultación
-Ausencia de Peristalsis.
-Peristalsis aumentada (por frecuencia o intensidad) en:
*Gastroenteritis aguda.
*Obstrucción mecánica.
*Obstrucción crónica y fases de recuperación de inflamación peritoneal.
Palpación
-Ver la pared, presión intraabdominal, para ver si hay algún defecto. Describir si hay defensa (espasmo voluntario o no).
-Maniobra de la tos.
-Espasmos voluntarios o involuntarios.
-Zonas hipersensibles.
-Examen de flancos y ángulos costo-vertebrales.
-Presencia de masas.
Percusión
-Nos denota si hay algún cambio en la sonoridad abdominal.
-Localizar zonas hipersensibles.
-Zona de matidez.
-Examen pelviano-genital.
Pruebas Especiales
-Signo de dolor al toser.
-Signo de Blumberg (dolor de rebote).
-Pruebas del psoas y del obturador.
-Prueba Puño-percusión.
-Signo de Ruvsing: (dolor contralateral, es frecuente en apendicitis).
-Signo de Murphy: (se busca colocando la mano en el reborde costal, es frecuente en problemas de la vesícula biliar).
-Signo de Cullen: (se presenta o denota ante hemoperitoneo). coloracion azulada periumbilical
-Signo de Gray-Turner: (se ve en pacientes con pancreatitis, es una mancha en el flanco izquierdo).
Apendicitis Aguda:
El punto de Mc-Burney es el que denota mayor dolor cuando se presenta. Los pacientes con esta patología presentan su dolor en epigastrio o peri-inguinal, su dolor es visceral y de mala localización, si se irrita o perfora, maltrata la pared y si el paciente se mueve le duele. Su dolor inicia en epigastrio y se acompaña de nauseas, vómitos, fiebre (no siempre) y anorexia, el paciente tiene limitación en el movimiento.
Colecistitis Aguda, Ulcera Perforada y Pancreatitis Aguda
Colecistitis Aguda:
Inflamación de la vesícula biliar, son frecuentes por presencia de cálculos, se ve en diabéticos y obesos con mayor frecuencia. Una mujer de 40 años que sea obesa, presenta dolor en hipocondrio derecho irradiado a la espalda y siente rechazo a comidas grasas entonces al practicarle el signo de Murphy es positivo. Si tiene ictericia es porque el cálculo paso al colédoco y obstruyo la circulación normal de la bilis.
Ulcera Perforada:
Perforación en el estomago o duodeno, se origina por helicobacter pylori, el dolor sentido por el paciente es de inicio súbito, quizás era ulceroso o por haber consumido AINES (antinflamatorios no esteroideos) los cuales son muy gastrolesivos, Sale sangre, aire, acido, residuos alimenticios, se presenta neumoperitoneo (presencia de aire entre el diafragma), el Paciente tendrá el vientre en tabla, rígido e involuntario.
Pancreatitis Aguda:
Comparte su irrigación con el duodeno. Da dolor en cinturón y se ve notable el signo de gray-Turner, radio-opacidad anormal se ve en una radiografía, presenta derrame pleural. Se disminuye el ruido en la base del pulmón izquierdo. Se presenta en la segunda década de la vida.
Diverticulitis Aguda, Oclusión Vascular Mesentérica, Aneurisma Disecante de la Aorta
Diverticulitis Aguda (diverticulosis):
Es una saculacion que puede tener una parte de la capa del intestino (divertículo falso) y si tiene todas las capas (divertículo verdadero), frecuentemente en el colon se ve n la zona frénica, esófago medio y en tuberculosis. Se ve en personas de edad adulta (> 50 años).Hay debilidad donde entran los vasos sanguíneos se hernia la mucosa; pueden sangrar, perforarse e incluso se inflaman. Producen dolor en fosa iliaca izquierda (más del 90% se presenta ahí), si se perfora el cuadro es igual a apendicitis. Los pacientes se ven amargados, tiene que ver o se relaciona esta afección con el tipo de comida que se ingiera, debido a que si se come fibras no se forman.
Oclusión Vascular Mesentérica:
Se presenta una trombosis en la mesentérica (irriga todo el intestino delgado y mitad del grueso), por lo que se necrosan tanto el intestino delgado como el grueso. El cuadro de dolor abdominal es fuerte y el individuo presenta temperatura rectal baja.
Aneurisma Disecante de la Aorta:
Es una masa sacular que puede dar un cuadro agudo. En su diagnostico se pueden denotar:
-Hipotensión o shock hipovolémico.
-Dolor abdominal.
-Masa pulsátil visible.
-Hematoma retroperitoneal y peritoneal.
Obstrucción Intestinal y Obstrucción de Colon
Obstrucción Intestinal:
Está dada por un problema intrínseco o extrínseco, su causa más frecuente son las adherencias, hernias que se presenten en el volvo, que el intestino se introduzca dentro del mismo (invaginación intestinal), en el niño se presenta por atresia íleo- meconial (primeras heces del niño, están espesas y no pasan adecuadamente por el intestino).El cuadro dependerá del nivel de la obstrucción, el vomito será frecuente y es alimenticio. Sí es debajo del duodeno la obstrucción será biliosa, si es distal será fecaloide.La. La distención se ocasiona por el gas deglutido. Al examinar al paciente este tiene el abdomen globoso, distendido, con Peristalsis de lucha, presenta ruidos metálicos, distención y tras hacerle toma de imágenes se ve una imagen en escaleras.
Obstrucción de Colon:
-Invaginación.
-Carcinoma obstructivo.
-Vólvulo.
-Divertículo.
